contoh kasus ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN POST PARTUM BLUES dengan SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN POST PARTUM BLUES, TERHADAP Ny. “I” DI BPS BUNDA DELIMA WATES KEC. GADINGREJO KAB. TANGGAMUS

—  NoRegister / Rekam Medik    :110-491/ 01
Tanggal masuk                        : 10 agustus 2007
Tanggal / Jam pengkajian        :10 agustus 2007
Pengkaji                                  : Bidan N
Tempat                                    : BPS BUNDA DELIMA

       I.            DATA SUBJEKTIF (S)

A.    Identitas/Biodata
Nama Ibu : Ny. I                                Nama Suami: Tn. A
Umur : 26 tahun                                 Umur: 28 tahun
Agama : Islam                                    Agama : Islam
Suku : Jawa                                        Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA                            Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT                                  Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Raya SMAN 1 Gading Rejo Gading Rejo                                          

B.     Anamnesa

1.      Keluhan utama
Ibu  P2A0 post partum 4 hari yang lalu mengatakan sulit tidur, cemas, tidak nafsu makan, perasaan tidak berdaya, tidak senang melihat bayinya, tidak perduli dengan bayinya dan tidak perduli dengan penampilan dan kebersihan dirinya.

2.      Riwayat Persalinan saat ini
Anak lahir spontan pada hari senin tanggal 07 Agustus 2007 pukul 18.30 WIB
a. Kala I : Lamanya 4 jam 15 menit, jumlah perdarahan blood slym dan berlangsung normal.
b. Kala II : Pukul 15.30, persalinan spontan pervaginam, jenis kelamin perempuan, BB 3000 gram, PB 48 cm, Agar score 8/10, rupture perineum tidak ada, perdarahan 50 cc, lamanya 15 menit.
c. Kala III : Placenta lahir pada pukul 15.45. WIB dengan melakukan manajemen aktif kala III, berat placenta 500 gr, panjang tali pusat 30 cm, dengan jumlah perdarahan 250 cc, lamanya 15 menit.
d. Kala IV : Berlangsung normal, keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kontraksi uterus baik, tidak ada nyeri tekan.
TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt, Suhu 36,70C, Pols 80 x/mnt, Perdarahan 100 cc lamanya 2 jam.

3.       Pola hidup sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum melahirkan : Sebelum perut ibu terasa mulas, ibu makan 3 x sehari dan minum 7-8 gelas/hari. Tapi setelah timbul rasa mulas nfasfu makan ibu berkurang, tetapi ibu banyak minum air putih.
Setelah melahirkan : Ibu makan 2 x sehari, dengan porsi makan ½ piring nasi, ¼ mangkuk sayur bening, 2 potong tempe, ibu tidak suka minum susu, nafsu makan berkurang, minum 6-8 gelas per hari.
b. Eliminasi
Sebelum melahirkan : Ibu biasanya BAB 1 x sehari, yaitu pada pagi hari, dan ibu mengatakan sering BAK.
Setelah melahirkan : Ibu mengatakan setelah melahirkan baru BAB 1 x, BAK 3-4 kali sehari, volumenya banyak dan warnanya jernih.
c. Istirahat
Sebelum melahirkan : Sebelum perut ibu terasa mulas ibu bisa tidur 6-7 jam/hari dan tidur siang 1 jam dalam sehari.
Setelah melahirkan : Ibu mengatakan sulit tidur dan tidak pernah tidur siang, ibu hanya tidur 3-4 jam/hari.
d. Aktifitas
Sebelum melahirkan : Ibu masih sanggup melakukan aktifitasnya termasuk mengurus segala keperluan rumah tangga, contohnya masak.
Setelah melahirkan : Saat ini ibu merasa masih perlu bantuan dalam melakukan aktifitasnya.

e. Personal hygiene
Sebelum melahirkan : Ibu mengatakan mandi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari dan cuci rambut 1 x sehari.
Setelah melahirkan : Ibu mengatakan mandi 1 x sehari, ganti pakaian 1 x sehari dan cuci rambut 1 x seminggu.

4.      Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan ibu sekarang adalah sulit tidur, cemas, tidak nafsu makan, perasaan tidak berdaya, tidak senang melihat bayinya, tidak ada perhatian pada bayinya, dan tidak ada perhatian dengan penampilan dan kebersihan dirinya.

5.      Keadaan psikologis
a. Ibu cemas dengan kelainan bayinya karena ibu ingin memiliki bayi/anak laki-laki.
b. Ibu cemas dan takut bila suami dan keluarga tidak memperhatikannya
c. Ibu khawatir bila suami dan keluarga tidak menyukainya.

    II.            DATA OBJEKTIF (O)

A.    Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Ibu tampak cemas dan gelisah
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Temp : 36,70C
RR : 20 x/mnt Pols : 80 x/mnt
3. Pemeriksaan inspeksi, paplasi, auskultasi dan perkusi
a. Rambut : Hitam, pendek, kusam, terlihat kering dan kotor
b. Wajah : Tidak ada oedema, terlihat agak kusam dan tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata : Konjungtiva agak pucat, sclera putih, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata dan pengelihatan normal.
d. Hidung : Fungsi penciuman baik, kebersihan baik, tidak ada polip, tidak ada peradangan dan mukosa berwarna merah muda.

e. Mulut : Fungsi pengecapan baik, tidak ada stomatis, tidak ada caries, bibir pecah-pecah dan terlihat kering.
f. Telinga : Simetris kanan dan kiri, fungsi pendengaran baik, kebersihannya kurang, tidak ada pengeluaran serum, daun telinga ada.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis, terlihat agak kotor.
h. Dada : Buah dada simetris kanan dan kiri, putting susu menonjol, terjadi pembesaran, tidak ada benjolan pada payudara, konstitensi keras, keadaannya kurang bersih, hyperpigmentasi areola mammae.
i. Abdomen : TFU sudah tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema dan varises pada restal, tidak ada haemoroid.
j. Ekstermitas :
Ekstermitas atas : Simetris kanan dan kiri, tidak ada cacat, bebas digerakkan, lengkap dan keadaannya kurang bersih
Ekstermitas bawah: Simetris kanan dan kiri, tidak ada cacat, bebas digerakkan, lengkap dan keadaannya kurang bersih

 III.            ASSASMENT (A)

Ibu  P2A0AH2 post partum 4 hari yang lalu dengan post partum blues

 IV.            PENATALAKSAAN (P)

1.      Menjelaskan tentang kondisi ibu saat ini

Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

2.      Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhhan nutrisinya

Ibu masih belum mau makan

3.      Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya personal hygien

Ibu sudah mau mandi sore, tapi masih belum mau cuci rambut

4.      Menganjurkan ibu untuk beristirahat

Ibu bersedia untuk istirahat

5.      Menjelaskan pada ibu faktor-faktor yang memperberat depresi

Ibu sudah mengerti dan mengetahui faktor-faktor yang bisa memperparah depresi

6.      Melakukan kolaborasi dengan dokter

Kolaborasi dengan dokter belum dilakukan

7.      Melakukan dokumentasi

Dokumentasi sudah dilakukan